Milanovi je 21 let, studuje vysokou školu, je svobodný a bydlí s rodiči. Snaží se učit ke zkoušce, ale nejde mu to. Nemůže se soustředit. Chvílemi neví, co se to s ním děje, protože má dojem, že na něho někdo mluví. V bytě je sám a v tom vedlejším bydlí jedna stará vdova, ale hlas, který k němu promlouvá, je mužský. Chvíli je ticho a najednou mu ten muž řekne: "Neuč se a jdi ven, stejně se to nikdy nenaučíš, jsi nula a nulou zůstaneš."
Autor: Helena Kučerová
Milan pátrá v paměti, komu ze známých by ten hlas mohl patřit, a po chvíli usoudí, že asi spolužákovi Lukášovi ze střední školy. Mívali spolu debaty o životě a Lukáš byl vždycky o kus napřed, chápal věci jinak než Milan, viděl souvislosti a často Milana poučoval. A teď tohle? Že by Lukáš věděl, jak těžko se Milan učí? A zase to slyší: „Nech toho učení a jdi ven, stejně se to nenaučíš.“ A tak Milan vypne počítač a jde ven...
Mohlo by se zdát, že o tak známé psychické poruše, jako jsou halucinace, bylo již řečeno a napsáno tolik, že není třeba se tímto tématem zabývat. Nicméně právě proto, že je to porucha tak častá a závažná, myslím, že není na škodu určité poznatky o ní připomenout a shrnout z pohledu zkušeností dlouholetého psychiatra z praxe.
V psychiatrických učebnicích se především píše, že halucinace jsou poruchou vnímání. Člověk vnímá něco, co neexistuje. To je sice pravda, ale jak si to má zdravý člověk představit? Vnímání se týká našich smyslů, a proto halucinace rozdělujeme na sluchové (auditivní), zrakové (vizuální), čichové (olfaktorické), chuťové (gustatorické), hmatové (taktilní) a dále tělové a orgánové (somatické a viscerální). Proč člověk slyší, vidí, čichá, chutná, hmatá a bolestivě cítí něco, co neexistuje, se zatím nepodařilo zjistit. Příčina se hledá zejména v biologické podstatě, v receptorech a různých biochemických mediátorech, ale tyto hypotézy nejsou s to objasnit problematiku v jejím celku. Zajímavé je, že postižený člověk je tak nevývratně přesvědčen o pravosti svých vjemů, že jim věří více než skutečným prožitkům a také více než logickému vysvětlení svého rozumu. Nemocný ví, že je např. v pokoji sám, že zdi od sousedů jsou silné a nemůže být od nich nic slyšet, ale on to slyší a je skálopevně přesvědčen, že je to pravda. Teprve po léčbě, až halucinace odezní, je pacient ochoten připustit, že jeho vjemy byly projevem choroby, že to pravda nebyla. A pokud se stav během let často opakuje nebo halucinace přejdou do chronického stavu, kdy jako jisté reziduum přetrvávají třeba i několik let, pacient se s nimi naučí žít a už ví, že se nemá znepokojovat a že je to, bohužel, jakási nezbytná součást jeho života, jakési břemeno, s nímž se musí smířit.
Nejčastější jsou halucinace sluchové. Pacienti jim běžně říkají „hlasy“. Většinou je slyší ušima, ale existují i případy, že pacient „hlasy“ vnímá jiným orgánem, nosem, zuby, celým tělem. Někdy jsou „hlasy“ skutečně hlasité a mají podobu mužského nebo ženského hlasu, jindy jsou jen nevýrazné, bezbarvé, takže pacient neví, jestli to mluví muž nebo žena. A někdy vnímá řeč jakoby uvnitř hlavy, neslyší je ušima, ale spíše mu připadají jako myšlenky, které někdy považuje za svoje vlastní, jindy za cizí (halucinace intrakraniální). „Hlasy“ mohou mluvit přímo k pacientovi, něco mu přikazovat, radit mu, kritizovat ho (zřídka ho chválí), jindy „hlasy“ hovoří mezi sebou, hádají se, komentují pacientovo jednání. „Hlasy“ přikazující (imperativní) mohou být velmi nebezpečné, protože nemocný pod jejich vlivem může udělat něco, co by ve zdravém stavu nikdy neudělal, např. někomu ublížit, něco ukrást, rozbít, spáchat sebevraždu.
Relativně časté jsou také halucinace zrakové. Pacient může vidět různé lidi nebo zvířata, která však v daném místě nejsou. S oblibou se hovoří o halucinaci bílých myšek při deliriu tremens, ale to je spíše jen jakási literární a lidová tradice než realita. Nicméně zrakové halucinace v deliriu tremens i v jiných deliriích jsou základní součástí psychopatologického obrazu, ovšem pacient může vidět velmi různé věci, lidi, zvířata, obrazce.
Méně často se setkáváme s dalšími třemi typy halucinací, a sice s halucinacemi čichovými, chuťovými a hmatovými. Čichové a chuťové halucinace bývají někdy prožívány současně, zejména jde-li o kvalitu jídla, které pacientovi může připadat špatné, zejména pokud je přesvědčen, že je otrávené nějakým jedem, protože ho kdosi chce usmrtit. Čichové halucinace se mohou samostatně vyskytovat jako různé zápachy rovněž spojené s interpretací otravy. S halucinacemi hmatovými se pak můžeme setkat u některých psychóz, kdy pacient cítí, jak mu leze hmyz po jeho těle, pociťuje různá mravenčení, pálení, štípání apod.
Orgánové halucinace se naopak vyskytují dosti často v podobě různých bolestí a jiných nepříjemných pocitů na nejrůznějších místech těla. Pacient je vnímá obvykle velmi intenzivně a nechává se často opakovaně tělesně vyšetřovat. Somatické nálezy však nikdy neprokážou tělesnou nemoc, čemuž ovšem pacient nevěří a dožaduje se dalších a dalších vyšetření. Praktický lékař, internista nebo chirurg je často bezradný a ve snaze pacientovi pomoci ordinuje nová a nová vyšetření, která jsou však opět negativní. Nejsou vzácností ani operativní zákroky, které rovněž pacientovy potíže nevysvětlí, což teprve vede k tomu, že je pacient poslán na psychiatrii.
Pacienti s těmito příznaky se však velmi často psychiatrickému vyšetření brání a z podstaty své choroby nejsou schopni pochopit, že jejich tělesné bolesti mají psychický, resp. psychotický původ. Z jejich pohledu jsou jejich potíže skutečné a nepovažují se za nějaké „blázny“, aby si to vymýšleli. Zde je třeba poznamenat, že pacienti si své potíže opravdu nevymýšlejí, jejich bolesti jsou realitou, nicméně etiopatogeneze této reality není somatická, ale psychotická.
Na tomto místě bych ráda upozornila, že je nutno odlišovat tyto bolestivé halucinace od bolestivých pocitů pacientů s různými formami neuróz, ale to již patří do rukou psychiatrů, aby se v tom vyznali. Pro psychology, kouče i laiky platí pouze to, že je třeba na tělové halucinace myslet a nepovažovat každou popisovanou bolest za neurotickou, kterou lze léčit psychoterapeuticky, a nezapomínat na to, že může jít o stav psychotický, čili rizikový z hlediska dalšího vývoje včetně možnosti sebevraždy.
Halucinace jsou jedním z nejčastějších psychiatrických příznaků. Mohou být součástí psychopatologického obrazu jakékoli psychózy, zejména schizofrenie, těžkých depresí, psychóz u demencí i psychóz u závislostí na alkoholu a drogách (kam patří i alkoholické delirium tremens). Diagnostické stanovení halucinace není vždy tak snadné, jak se může zdát, a patří vždy do rukou psychiatra.
Je třeba s pacientem podrobně hovořit a nejednou je nutno jeho sdělení objektivizovat ještě pohovorem s rodinnými příslušníky nebo jinými mi lidmi z jeho okolí. Zejména při podezření na halucinace tělové a viscerální je vždy nutno nejprve pacienta důkladně vyšetřit somaticky, abychom vyloučili možné orgánové onemocnění, nicméně charakter těchto halucinací již sám napovídá o jejich psychotickém původu.
Terapie nespočívá v odstraňování jednotlivých halucinací, jak si to někdy představují laici. Neléčíme halucinace, léčíme celý psychotický stav pacienta, protože halucinace se nikdy nevyskytnou samy o sobě, ale vždy a jedině v rámci nějaké psychózy, což je vážná porucha celé osobnosti. Je tedy třeba léčit tuto psychózu, a to vždy pomocí psychofarmak. Doprovodná psychoterapie je přísně individuální a záleží na tom, o jakou diagnózu jde a jak pacient spolupracuje. Platí ovšem zásada, že halucinace pacientovi nikdy nevymlouváme a nepřesvědčujeme ho o tom, že něco takového není možné. Vždy mu pečlivě nasloucháme a snažíme se, aby k nám neztratil důvěru a aby spolupracoval zejména v tom, že bude užívat léky. Samotná psychoterapie psychózu s halucinacemi nezvládne.
Vraťme se nyní k případu studenta Milana. Co může napovědět? Jeho sluchové halucinace byly možná provokovány studijní zátěží, kterou dostatečně nezvládá. Halucinace jsou jednak kritizující, jednak imperativní. Pod jejich vlivem pacient jedná, tedy na jejich příkaz skutečně zavírá učební program a jde ven. Mohli bychom si dále domyslet, že by teoreticky halucinace mohly „hovořit“ k pacientovi dál a mohly by ho ještě více kritizovat za jeho domnělou neschopnost. Nelze vyloučit ani ten nejhorší vývoj směrem k sebevražednému jednání pod vlivem této kritiky nebo i přímého halucinatorního příkazu. Opakuji proto, že jakýkoli podobný stav je vážným psychiatrickým příznakem, nelze ho podceňovat a vždy je třeba vyšetření psychiatra, který rozhodne o dalším postupu a léčbě pacienta.
Použití textu bez citace je trestné. Další podrobnosti o této problematice najdete v knize Helena Kučerová: Psychiatrické minimum, 2013, Grada Publishing, Praha.
***
Terapie nespočívá v odstraňování jednotlivých halucinací, jak si to někdy představují laici.O autorovi: Helena Kučerová. Autorka má psychiatrickou ordinaci v Hranicích na Moravě.
Tento odborný článek je převzat z časopisu Psychologie dnes, nakladatelství Portál, které je partnerem odborného obsahu portálu Najdi Pomoc.cz.
