Od rýže v ústech k léčbě epilepsie. 1. část "Neurofeedback je dalším z pseudovědeckých přístrojů, které z lidí jen tahají peníze," dočetl jsem se na jakémsi blogu na webu Psychology Today. Četné výzkumy a klinické zkušenosti po celém světě však dokazují, že neurofeedback pomáha širokému spektru klientů s psychickými těžkostmi. Pojďme se povídat, oč skutečně jde.
Autor: Vojtěch Pišl
Neurofeedback, který se postupně začíná prosazovat i u nás, se ve světě desítky let využívá při léčbě poruch pozornosti nebo depresí a experimentálně například i v terapii malých dětí s neurovývojovými problémy či pro klienty s reaktivní poruchou attachmentu. V mnoha zemích léčbu proplácejí zdravotní pojišťovny (namátkou Německo, Holandsko, USA nebo Slovensko) a uznává ho například Americká psychologická asociace. Že by se všichni mohli plést? Vraťme se tedy na začátek: co to ten neurofeedback je, jak funguje a co jeho účinnost prokazuje?
Staří Číňané dávali obviněným při výslechu do úst hrst suché rýže. Pokud ji souzený vyplivl po stanovené době suchou, byl označen za zločince; pokud byla vlhká, byl zproštěn viny. Kromě případného vlivu bohů hrají roli fyziologické proměny při stresu: pokud člověk lže, zažívá stres, který omezí slinění - a výsledkem je suchá rýže. A také změny v tepu, tlaku, frekvenci a způsobu dýchání nebo pocení a elektrické vodivosti kůže. Právě ty využívají modernější detektory lži, takzvané polygrafy, zaznamenávající často právě uvedené hodnoty. Princip je stejný: lež znamená stres a stres znamená specifické fyziologické hodnoty v grafech z přístrojů (pro úplnost dodejme, že nejsou úplně spolehlivé).
Mozek ovládá tělo mimo jiné pomocí dvou nervových systémů. Zatímco první zprostředkovává spojení se svaly, které umíme ovládat vůlí, takzvaný autonomní funguje na vůli nezávisle a kontroluje například některé aspekty dýchání, činnost orgánů nebo třeba svěrače. Protože tento autonomní systém neumíme vědomě ovládat, pravdu bychom (za předpokladu dokonalého měření) měli pomocí polygrafu odhalit docela snadno. Alespoň si to vědci před několika desítkami let mysleli. Jediné, co jim protiřečilo, byly zprávy - a později vědecké studie - o východních mysticích, kteří umějí měnit i ty autonomní funkce: snížit tep, přestat se potit, zpomalit metabolické procesy...
Právě na umožnění změny autonomních tělesných procesů spočívá princip biofeedbacku - zařízení, které člověku poskytuje zpětnou vazbu (feedback) o nějaké tělesné hodnotě (bio). Typickým příkladem mohou být přístroje, které měří tep a tlak při sportu: změří nějakou fyziologickou hodnotu a dají nám o ní zprávu, na kterou můžeme reagovat. Poměrně banální zjištění -které začne být zajímavé, když pochopíme princip takzvaného operantního podmiňování. Uč se odměnou
Pojmem operantní podmiňování se označuje základní schopnost jakéhokoli biologického organismu učit se pomocí odměn. Pokud budete psovi dávat piškoty, když bude vrtět ocasem, bude jím vrtět víc. Pro nás jsou zásadní dva fakty. Zaprvé si to pes vůbec nemusí uvědomovat: učení operantním podmiňováním nevyžaduje vědomé úsilí. Pokud byste někomu dávali piškoty za to, že se narovná, naučí se chodit narovnaný, i když si to třeba nebude uvědomovat. Zadruhé coby „odměna“ stačí cokoli, co tak bude odměňovaný vnímat - psa stačí pochválit a na člověka se třeba usmát nebo mu dát dobrou známku. Elegantně to ukázal třeba výzkum, v němž se vědci převlečeni za recepční usmáli (odměna) na čekající participanty fiktivního výzkumu pokaždé, když stáli v jednom rohu čekárny, a naopak mračili, pokud stáli na opačném konci místnosti. Převážná většina účastníků po pár minutách popocházení zůstala v tom „správném“ rohu, aniž by si uvědomovali jakékoli ovlivnění.
Ještě zásadnější je fakt, že se tak umí učit i autonomní nervová soustava, která ovládá procesy, jež volně řídit neumíme, třeba činnost srdce, způsob dýchání nebo prokrvení tkání. Vhodnými odměnami tak můžeme měnit i vědomě neovlivnitelné procesy v těle.
Výsledkem jsou potom právě rozličné biofeedbackové přístroje. Představme si teploměr, který měří s přesností na zlomky stupně teplotu prstu na noze, a člověka, který trpí takzvaným Raynaudovým syndromem, tedy problémy s příliš studenými končetinami (a dalšími problémy souvisejícími s nedostatečným krevním zásobením končetin, obvykle v důsledku emoční zátěže). Pokud takový teploměr spojíme se zvonkem, který zazvoní při každém oteplení prstu o setinu stupně, zvonění bude pro pacienta znamenat zlepšování symptomu, tedy odměnu. A díky odměňování se jeho noha učí ohřát se. Zásadní jsou studie, které ukázaly, že úleva od nemoci trvá měsíce a roky po terapii; stejně jako důkazy, že se nejedná o pouhé celkové uklidnění a snížení stresu, ale specificky o schopnost zahřát si prsty. Znamená to, že tento biofeedback funguje.
Podobně fungují biofeedbacky, které měří svalové napětí (EMG) a srdeční činnost (EKG). Při stresu dochází ke zrychlení tepu, zvýšení tlaku a zvýšení svalového tonu. Pokud budeme odměňovat jejich snížení, odměňujeme vlastně absenci biologického stresu - a organismus se tak učí reagovat na stresové situace mírněji.
Podobný mechanismus můžeme uplatnit při úzkosti. Při úzkostném záchvatu dýcháme velmi rychle, takže se do krve dostává nepřirozeně velké množství kyslíku. Přemíra kyslíku v krvi změní její pH, takže krev bude kyselejší - což způsobí smrštění vlásečnic, které kyslík distribuují do mozku. Výsledkem je potom nedostatek kyslíku v mozku - a tedy v podstatě dušení. Dušení ale zvyšuje úzkost, takže budeme dýchat ještě rychleji -a budeme ještě úzkostnější. Pomocí biofeedbacku, který měří pohyby hrudníku, se můžeme učit dýchat jinak.
Princip je jednoduchý - složité je odměňování. Je nutné docílit toho, aby si organismus efektivně spojil odměnu se změnou fyziologické hodnoty. K nějakému spojení dochází teoreticky pokaždé - z klinického hlediska jde ale o to, aby ke spojení došlo v konečném a relativně krátkém čase. Znamená to hlavně odměny vhodně načasovat: musí následovat s určitým zpožděním, abychom je chápali jako kauzální důsledek - ale zase s nepříliš velkým zpožděním, aby bylo snadné je spojit právě s tím, co mají odměňovat.
Pokud se to daří, může vzniknout množství užitečných terapeutických přístrojů. Biofeedback se tak užívá třeba při problémech se stolicí (senzor v rectu měří aktivitu svěračů), k uvolnění svalů při bolestech nebo pro změnu srdeční frekvence.
Neurofeedback, neboli EEG biofeedback pracuje podobně: měří (a odměňuje) činnost mozku zaznamenanou na EEG. (Ve výzkumu se užívají i neurofeedbacky založené na funkční magnetické rezonanci, ale vzhledem k ceně se s takovým přístrojem v Česku nejspíš ještě nějaký čas nesetkáme.) Princip neurofeedbacku je stejný jako u ostatních biofeedbackových modalit. EEG měří na různých místech lebky elektrické napětí vyvolané nervovou činností v mozku. Matematickou analýzou lze v záznamu odlišit různé frekvence na různých místech - a získat tak informace o tom, jak rychlý rytmus neuronové aktivace v oblasti kolem elektrody převažuje a jak silná je aktivace oproti okolí jiných elektrod. Fyziologickými hodnotami, s nimiž pracuje neurofeedback, jsou tedy frekvence (rychlost) a amplituda (velikost) elektrické aktivity v různých částech mozku.
V šedesátých letech minulého století studoval psycholog Joe Kamiya vztah mezi introspekcí a činností mozku. Snažil se zjistit, jestli lze introspektivně odhadnout, jak člověk aktuálně mozek aktivuje. Neurony spolu komunikují pravidelným, synchronním vysíláním elektrických signálů v určitém rytmu: výstřel - ticho, výstřel - ticho... Napětí, které synchronní aktivace velkého množství neuronů vyvolá, potom změří voltmetr. Kamiya tak ve svém výzkumu dal studentům na hlavu elektrody EEG, které vedou právě k podrobnému voltmetru.
Zjistil, že jeden ze studentů umí se stoprocentní úspěšností říct, kdy v jeho mozku převažuje rytmus o frekvenci 8 až 12 Hz - takzvané vlny alfa, které odpovídají relaxaci. Došel tak k závěru, že člověk může být schopný odhadnout, jaký rytmus zrovna v jeho mozku převládá. Zároveň zjistil, jak prostým podmiňováním pomocí EEG tuto frekvenci u lidí podporovat.
„Někteří lidé, kteří zažili stav alfa, hovořili o pocitu odpočinku a bystrosti, jako kdyby se chvilku prospali a vstali s vyčištěnou hlavou; další mluvili o ohromujících pocitech klidu a zasnění se. Někteří absolventi Kamiyaova tréninku se dožadovali dalších sezení, aby mohli zažít stav alfa znovu. Někteří hudebníci a umělci mluvili o zážitcích intenzivního záchvatu kreativity, další popisovali pocit, jako by se vznášeli. Někteří lidé nehlásili vůbec nic,“ popisuje Jim Robbins v knížce Symfonie v mozku.
Ať byly zážitky klientů jakékoli, frekvence alfa v mozku odpovídá relaxaci. Pokud se podaří navodit jedno, zároveň nutně nastane i druhé - takže možnost naučit klienta „zapínat si“ vlny alfa znamená naučit jej se uvolnit. Zásadním výsledkem je regulace stresu - který stojí za množstvím psychiatrických problémů. Nejtypičtěji se neurofeedbackem léčí patologická úzkost. Analogicky lze takovou léčbu ale užít na léčbu široké škály osobnostních nebo emočních problémů nebo závislostí.
Barry Sterman, psycholog zabývající se spánkem, studoval v šedesátých letech operantní podmiňování u koček. Naučil kočky mačkat tlačítko, aby dostaly nažrat. Posléze jim začal pouštět monotónní zvuky a naučil je, že během nich nažrat nedostanou. Doufal totiž, že kočky během bzučení, kdy nemají nic na práci, usnou - což by znamenalo, že je možné se spánku naučit. Spánek chtěl zachytit pomocí EEG, takže kočkám voperoval do mozku elektrody. Kočky se ale místo spánku chovaly jako na lovu: nehnutě čekaly připravené vyskočit k tlačítku, jakmile zvuk dozní. Na EEG se to projevovalo zvláštními vlnami v oblasti motorické kůry, které Sterman nazval SMR (senzomotorický rytmus). Aby zjistil, jestli by bylo možné tuto specifickou aktivitu vyvolávat uměle, dával kočkám nažrat pokaždé, když aspoň na půl vteřiny zapojily mozek tímto způsobem. Kočky se pak skutečně naučily rytmus SMR „zapínat“ častěji - a to dokonce i ve spánku, takže šlo prokazatelně o obecný efekt.
O pár let později se Sterman zabýval otázkou, jak zabránit otravě látkou, která občas unikala do interiéru kosmických lodí a způsobovala epileptické záchvaty a následně smrt. Testy opět vykonával na levných a dostupných kočkách. K údivu vědců se deset z padesáti koček ukázalo být vůči epileptické aktivitě téměř nebo úplně imunní, aniž by pro to existoval jakýkoli fyziologický důvod. Vysvětlení bylo překvapivě jednoduché: byly to ty kočky, které předtím absolvovaly „výcvik“ v užívání senzomotorického rytmu. Ukázalo se, že jeho obohacení zabránilo rozšíření epileptické aktivity, která se pojí s daleko pomalejšími vlnami označovanými theta.
Sterman tento princip poté vyzkoušel na své kolegyni Mary, kterou už od dětství několikrát do měsíce postihoval tzv. grand mal, „velký“ epileptický záchvat obnášející křeče a bezvědomí. Roku 1971 vyrobil pro Mary přístroj, který snímal její EEG a rozsvítil zelené světélko při velkém množství SMR a červené, pokud bylo SMR málo. Po třech měsících tréninku Mariyny záchvaty téměř ustaly - což bylo do té doby považováno za prakticky vyloučené.
V tu chvíli se zrodil první biofeedback pracující se senzomotorickým rytmem. Zatímco běžně mozek funguje fl exibilně a do jisté míry nepravidelně, při epileptickém záchvatu se z určitého centra začnou do dalších částí mozku přenášet nezdravě pravidelné pomalé vlny theta, které zastaví veškeré další aktivity. Neurofeedbackový trénink dokáže šíření těchto pomalých vln účinně omezit - možná díky zvýšení množství rychlejších vln SMR, možná díky obecnému „zesílení“ určitých oblastí mozku, které trénink SMR doprovází.
Snížení nebo zastavení epileptických záchvatů ale není všechno - už Stermanovy studie koček a opic ukázaly i změny v dechu, snížený svalový tonus nebo zpomalení srdečního tepu, stejně jako změny nervové činnosti ve spánku.
Stermanův „epileptický“ model se tak postupně rozšířil i na množství dalších poruch. Na tiky, neurózy, migrény, koktavost a další poruchy, které mají z neurologického hlediska podobnou záchvatovitou podobu jako epilepsie, jen neskonale slabší. Byť o jejich terapii neexistuje tolik výzkumů jako o epilepsii, v principu se jedná o totéž - a hromada klinických zkušeností a ojedinělé výzkumy svědčí o tom, že u nich neurofeedback skutečně funguje. A vzhledem k tomu, že už Stermanovy kočky a opice ukázaly proměnu spánku, SMR trénink se úspěšně užívá i k léčbě insomnie (nespavosti).
Příště se podíváme na nejčastější klinické využití neurofeedbacku, na kritiku i vědecké studie, které s nimi souvisejí.
***
Někteří absolventi Kamiyaova tréninku se dožadovali dalších sezení, aby mohli zažít stav alfa znovu. Někteří hudebníci a umělci mluvili o zážitcích intenzivního záchvatu kreativity. vity.
Doporučená literatura: Robbins, J. (2000). A Symphony in the Brain: the Evolution of the New Brain Wave Biofeedback. New York: Grove Press.
O autorovi: Vojtěch Pišl, psycholog a překladatel v oblasti psychologie a neurověd. Pracuje v britském zdravotnictví, připravuje se ke studiu neuropsychologie.
Tento článek je převzat z časopisu Psychologie dnes, nakladatelství Portál, které je partnerem odborného obsahu portálu Najdi Pomoc.cz.
